گزینه‌های درمان لوکورژیونال در کلانژیوکارسینومای داخل کبدی پیشرفته: رویکردهای نوین برای بهبود بقا

کلانژیوکارسینومای داخل کبدی (ICC) دومین تومور بدخیم اولیه کبد است که با پیش آگهی ضعیف و شیوع رو به رشد جهانی، یک چالش بالینی عمده محسوب می‌شود. اگرچه رزکسیون جراحی تنها گزینه درمانی با هدف قطعی است، اما اکثر بیماران با بیماری متاستاتیک یا پیشرفته غیرقابل جراحی مراجعه می‌کنند. در این بیماران، اگرچه درمان سیستمیک نقش اصلی را دارد، اما کنترل موضعی بیماری اغلب می‌تواند عوارض و مرگ‌ومیر ناشی از پیشرفت کبدی را به تأخیر انداخته و بقای بیماران را بهبود بخشد.

این مقاله مروری، به بررسی گزینه‌های مدرن درمان لوکورژیونال برای ICC پیشرفته غیرقابل جراحی می‌پردازد:

1. آمبولیزاسیون شیمیایی شریانی (TACE) این روش با تزریق داروهای شیمی‌درمانی به همراه یک عامل آمبولیک به شریان تغذیه‌کننده تومور انجام می‌شود. مطالعات نتایج متنوعی را نشان داده‌اند (میانگین بقای کلی بین ۱۱ تا ۳۰ ماه). استفاده از میکروسفرهای حاوی دارو (DEB-TACE) برای کاهش مواجهه سیستمیک و افزایش نگهداری دارو در تومور توسعه یافته است.
2. آمبولیزاسیون رادیویی شریانی (TARE) با ایتریوم-۹۰ (Y90) این روش با استفاده از ریزپرده‌های رادیواکتیو، تابش موضعی با دوز بالا را به تومور وارد می‌کند. داده‌ها حاکی از نرخ کنترل بیماری ۸۲.۳٪ و میانگین بقای کلی ۱۲.۷ ماه است. نکته جالب توجه، downstaging و تبدیل به قابل جراحی در ۱۱٪ بیماران بوده است. کارآزمایی فاز II موسفک (MISPHEC) نیز بقای کلی ۲۲ ماهه را با این روش گزارش کرده است.
3.  شیمی‌درمانی انفوزیون شریان کبدی (HAI) این روش با کاشت پمپ مخصوص، داروی floxuridine را به صورت مداوم و با غلظت بسیار بالا (تا ۴۰۰ برابر روش سیستمیک) مستقیماً به کبد می‌رساند. نتایج کارآزمایی‌های فاز II بسیار امیدوارکننده بوده و میانگین بقای کلی ۲۵ تا ۳۰ ماه و نرخ پاسخ ۵۴-۵۸٪ را نشان داده‌اند. یک تحلیل چندمرکزی بزرگ نیز بقای ۳ ساله ۳۴٪ را برای HAI در مقابل ۳.۵٪ برای شیمی‌درمانی سیستمیک به تنهایی گزارش کرده است.
4. پرتودرمانی با پرتو خارجی (EBRT) تکنیک‌های مدرن پرتودرمانی مانند SBRT و پرتون‌درمانی امکان تجویز دوزهای بالای ابلیتیو به تومورهای بزرگ کبدی را با دقت بالا فراهم کرده‌اند. مطالعات نشان داده‌اند که دوز بیولوژیک معادل (BED) بالاتر یک پیش‌بینی کننده کلیدی برای کنترل موضعی بهتر است. این روش به‌ویژه برای تومورهای بزرگ و مرکزی که نزدیک ساختارهای هیلار هستند و گزینه مناسبی برای سایر روش‌های تهاجمی محسوب نمی‌شوند، مناسب است.
5.  پیوند کبد (LT) اگرچه به طور تاریخی پیوند کبد برای ICC ممنوع بود، اما امروزه با الهام از موفقیت در کلانژیوکارسینومای هیلار، پروتکل‌های نئوادجوانت دقیق برای انتخاب بیماران مناسب توسعه یافته‌اند. بیمارانی که پس از حداقل ۶ ماه درمان نئوادجوانت، بیماری پایدار یا پاسخده داشته و فاقد بیماری خارج کبدی باشند، می‌توانند کاندیدای پیوند شوند. مطالعات اولیه بقای ۵ ساله ۵۷-۸۳٪ را برای این گروه انتخاب‌شده گزارش کرده‌اند.

جمع‌بندی و راهنمای بالینی:

• · TACE و TARE: گزینه‌های مؤثری برای بیماران با بیماری محدود به کبد و عملکرد حفظ‌شده کبدی.
• · TARE-Y90 یا HAI: ممکن است برای تومورهای منفرد غیرقابل جراحی که پتانسیل downstaging به سمت قابل جراحی را دارند، ارجحیت داشته باشند.
• · پرتودرمانی با دوز بالا: برای تومورهای بزرگ و مرکزی که نزدیک ساختارهای حیاتی هستند، مناسب‌تر است.
• · پیوند کبد: یک گزینه برای بیماران انتخاب‌شده با تومورهای کوچک غیرقابل جراحی که پس از درمان نئوادجوانت پاسخ پایدار نشان داده‌اند.

نکته کلیدی:

 ارزیابی همه بیماران توسط یک تیم چندتخصصی (multidisciplinary team) در مراکز مجرب، برای انتخاب بهترین توالی و ترکیب درمانی (شامل درمان سیستمیک و لوکورژیونال) ضروری است. کنترل موضعی بیماری در بیماران بدون بیماری خارج کبدی گسترده، نقش تعیین‌کننده‌ای در بهبود بقا و کیفیت زندگی دارد.

منبع:

 Blair, A. B., Alobuia, W. M., Palta, M., Raman, S. S., Levine, M. H., Benson III, A. B., D’Angelica, M. I., & Cloyd, J. M. (2025). Locoregional Treatment Options for Locally Advanced Intrahepatic Cholangiocarcinoma. Journal of the National Comprehensive Cancer Network (JNCCN). Published online August 14, 2025. https://doi.org/10.6004/jnccn.2025.7085

نویسنده: دکتر پوریا عادلی،متخصص رادیو آنکولوژی