جراحی در سرطان ریه سلول کوچک؛ آیا SCLC دیگر یک «خط قرمز» برای جراحی نیست؟

سرطان ریه سلول کوچک یا SCLC سال‌ها عمدتاً یک بیماری سیستمیک تلقی شده و درمان آن بر پایه شیمی‌درمانی و رادیوتراپی شکل گرفته است؛ به همین دلیل، جراحی به‌طور سنتی جایگاه محدودی در درمان آن داشته است. اما با پیشرفت روش‌های تصویربرداری، staging دقیق‌تر، تکنیک‌های جراحی و درمان‌های چندوجهی، این سؤال دوباره مطرح شده است که آیا در گروه بسیار منتخبی از بیماران مبتلا به بیماری محدود و زودرس، می‌توان جراحی را به درمان سیستمیک و در موارد لازم رادیوتراپی اضافه کرد. مطالعه جدیدی که در ۳۰ اوت ۲۰۲۶ در Lung Cancer منتشر شده، دقیقاً به بررسی همین موضوع پرداخته است. 

این مطالعه یک بررسی retrospective تک‌مرکزی از ۱۱۵ بیمار مبتلا به SCLC بود که بین سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۳ به‌عنوان بخشی از یک درمان چندوجهی تحت رزکسیون جراحی قرار گرفته بودند. برای مقایسه، ۱۱۵ بیمار دیگر که در همان مرکز تحت کمورادیوتراپی قطعی قرار گرفته بودند، با روش propensity-score matching از نظر سن، جنس و مرحله بیماری انتخاب شدند. در گروه جراحی، در ۹۳.۹ درصد بیماران رزکسیون آناتومیک همراه با لنفادنکتومی سیستماتیک انجام شد و ۷۳ درصد تحت لوبکتومی قرار گرفتند. بیش از ۹۰ درصد بیماران نیز درمان سیستمیک مبتنی بر پلاتین دریافت کردند.

نتایج بسیار قابل توجه بود، به‌ویژه در بیماری‌های مراحل اولیه. median overall survival در کل گروه جراحی ۵۷.۳ ماه در مقابل ۲۱.۷ ماه در گروه کمورادیوتراپی بود. در بیماران stage I–II، این اختلاف حتی بیشتر بود: median OS در گروه جراحی ۸۸.۵ ماه در مقابل ۲۶.۱ ماه در گروه کمورادیوتراپی گزارش شد. در تحلیل بیماران تحت لوبکتومی و لنفادنکتومی سیستماتیک نیز نتایج بسیار مطلوبی در مراحل I و II مشاهده شد.

اما این اعداد نباید به این معنا تفسیر شوند که «جراحی از کمورادیوتراپی بهتر است». این مهم‌ترین نکته در خواندن این مقاله است. بیمارانی که برای جراحی انتخاب می‌شوند، اساساً جمعیت متفاوتی هستند: معمولاً بیماری زودرس‌تر، وضعیت عملکردی بهتر، بار توموری کمتر و شرایط مناسب‌تری برای تحمل درمان دارند. حتی با propensity matching نیز نمی‌توان تمام این تفاوت‌ها را حذف کرد. خود نویسندگان نیز تأکید کرده‌اند که این نتایج hypothesis-generating هستند و نمی‌توان از آنها رابطه علّی میان جراحی و بقای بهتر را نتیجه گرفت. 

با این حال، پیام مطالعه ارزشمند است. نتایج آن نشان می‌دهد که شاید نباید جراحی را در SCLC صرفاً بر اساس باورهای تاریخی کنار گذاشت. در یک بیمار بسیار منتخب با تومور محدود، بدون شواهد متاستاز دوردست و بدون درگیری قابل توجه مدیاستن، پس از staging دقیق و تصمیم‌گیری در multidisciplinary tumor board، رزکسیون آناتومیک به‌ویژه لوبکتومی همراه با لنفادنکتومی سیستماتیک می‌تواند بخشی از یک درمان چندوجهی باشد. نکته مهم این است که جراحی در اینجا جایگزین درمان سیستمیک نیست؛ بلکه بخشی از یک strategy multimodal است.

از دیدگاه رادیوانکولوژی، شاید جذاب‌ترین نکته این مطالعه همین باشد که نقش جراحی و رادیوتراپی نباید الزاماً به‌صورت «یا این یا آن» دیده شود. در SCLC، انتخاب میان جراحی، کمورادیوتراپی و درمان‌های تکمیلی باید بر اساس stage، وضعیت غدد لنفاوی، امکان رزکسیون کامل، وضعیت عملکردی بیمار و پاسخ به درمان سیستمیک انجام شود. در مطالعه حاضر نیز حدود یک‌سوم بیماران جراحی‌شده رادیوتراپی مدیاستن دریافت کردند و حدود ۴۰ درصد تحت PCI قرار گرفتند؛ بنابراین حتی در بیمار جراحی‌شده، درمان چندوجهی همچنان اهمیت خود را حفظ می‌کند

نکته دیگری که باید در نظر گرفت این است که این مطالعه بیماران سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۲۳ را شامل می‌شود؛ بنابراین بخش عمده بیماران پیش از ورود جدی ایمونوتراپی به درمان SCLC درمان شده‌اند. نویسندگان نیز تصریح می‌کنند که با توجه به تغییر landscape درمانی پس از نتایج جدید، از جمله ورود immunotherapy به درمان بیماری محدود، هنوز مشخص نیست جایگاه جراحی در این عصر جدید دقیقاً چگونه خواهد بود. بنابراین سؤال آینده فقط این نیست که «آیا جراحی در SCLC مفید است؟» بلکه این است که جراحی چگونه باید در کنار شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و ایمونوتراپی برای بیمار مناسب قرارگیرد

در نهایت، ارزش اصلی این مقاله شاید در به چالش کشیدن یک تفکر قدیمی باشد. SCLC یک بیماری بسیار تهاجمی و سیستمیک است و همچنان درمان سیستمیک ستون اصلی آن باقی می‌ماند؛ اما این واقعیت لزوماً به معنای بی‌ارزش بودن جراحی در تمام مراحل و تمام بیماران نیست. برای گروه بسیار منتخب مبتلا به بیماری زودرس، جراحی همراه با درمان سیستمیک و در موارد مناسب رادیوتراپی می‌تواند یک گزینه قابل بررسی باشد.

پیام این مطالعه را می‌توان در یک جمله خلاصه کرد: در SCLC، جراحی شاید درمانی برای همه نباشد، اما احتمالاً برای بعضی بیماران بیش از آن چیزی که تصور می‌کردیم اهمیت دارد؛ و آینده این بیماران در انتخاب هوشمندانه یک درمان چندوجهی رقم خواهد خورد، نه در انتخاب یک روش درمانی به‌تنهایی.

دکتر پوریا عادلی
متخصص رادیوانکولوژی