ملاحظات بیهوشی در براکی‌تراپی HDR برای سرطان‌های زنان

براکی‌تراپی با دوز بالا (HDR) جزء ضروری درمان قطعی بسیاری از سرطان‌های زنان، از جمله سرطان دهانه رحم، رحم، واژن، مجرای ادرار و عود در کاف واژن محسوب می‌شود. با پیشرفت‌های اخیر در انواع اپلیکاتورها و تصویربرداری، این روش اکنون بسیار پیچیده و فردی شده است. اگرچه در گذشته ایمپلنت‌های داخل‌حفره‌ای (Intracavitary) اغلب تحت آرام‌بخشی متوسط (Moderate Sedation) انجام می‌شدند، اما امروزه با توجه به پیچیدگی بیشتر پروسیجرها، نیاز به درک عمیق‌تری از گزینه‌های بیهوشی احساس می‌شود. این مقاله با هدف مرور رویکردهای مختلف بیهوشی، با تمرکز بر ایمپلنت‌های داخل رحمی و ترکیبی داخل‌حفره‌ای بین‌بافتی (Interstitial)، نوشته شده است.

سطح بیهوشی یک طیف است که از حداقل (کاهش اضطراب) تا متوسط، آرام‌بخشی عمیق و بیهوشی عمومی (GA) ادامه دارد. انتخاب سطح مناسب به عوامل متعددی از جمله وضعیت عملکردی بیمار، کوموربیدیتی ‌های پزشکی و منابع در دسترس مرکز درمانی بستگی دارد. بنابراین، تشکیل یک تیم چندرشته‌ای شامل رادیوانکولوژیست، متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه،تکنسین مراقبت‌های قبل و بعد از بیهوشی و پرستار آموزش دیده برای طراحی یک برنامه بیهوشی امن و مؤثر ضروری است.

ارزیابی پیش از عمل، ترجیحاً در عرض ۴۸ ساعت قبل از پروسیجر، برای همه بیماران تحت بیهوشی توصیه می‌شود. این ارزیابی باید شامل بررسی عملکرد ارگان‌های حیاتی (به ویژه در بیماران تحت شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی لگن)، آلرژی‌ها، داروهای مصرفی، و وضعیت انعقادی خون باشد. برای بیماران کاندید بیهوشی ناحیه‌ای (Neuraxial Anesthesia یا NA)، انجام CBC برای بررسی سطح پلاکت ضروری است.

انجمن براکی‌تراپی آمریکا روش بیهوشی ترجیحی خاصی را توصیه نمی‌کند و انتخاب روش به وضعیت فیزیکی بیمار (طبق طبقه‌بندی ASA)، وجود بیماری‌های قلبی ریوی و ترجیح بیماربستگی دارد. رایج‌ترین روش‌های استفاده‌شده عبارتند از: آرام‌بخشی متوسط تا عمیق، بیهوشی ناحیه‌ای (مانند اسپاینال، اپیدورال یا ترکیبی) و بیهوشی عمومی.

آرام‌بخشی متوسط (MS) یک گزینه کارآمد و قابل دسترس، به ویژه در مراکز غیر بیمارستانی با امکانات محدود است. این روش معمولاً با ترکیبی از یک آرام‌بخش (مانند بنزودیازپین) و یک مسکن اپیوئیدی (مانند فنتانیل) انجام می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که MS می‌تواند مدت زمان قرارگیری اپلیکاتور را کاهش دهد و در بیماران سالم عوارض عمده کمی دارد. با این حال، کنترل درد در این روش ممکن است برای همه بیماران، به ویژه در حین داخل و خارج کردن اپلیکاتور، کافی نباشد و ارزیابی درد می‌تواند تحت تأثیر سوگیری باشد. آرام‌بخشی عمیق تحت نظارت متخصص بیهوشی (MAC) می‌تواند آرامش و تحمل درد بیمار را بهبود بخشد، اما به منابع و پرسنل بیشتری نیاز دارد.

بیهوشی ناحیه‌ای (NA)، شامل تزریق داروی بی‌حسی موضعی در فضای ساب‌آراکنوئید (اسپاینال) یا اپیدورال، به دلیل کارایی بالا و خطر پایین عوارض جدی، یک رویکرد رایج برای براکی‌تراپی زنان است. این روش با کاهش قابل توجه مصرف اپیوئیدها پس از عمل همراه است. به ویژه، بی‌دری اپیدورال کنترل شده توسط بیمار (PCEA) در مقایسه با روش‌های استاندارد اپیدورال، برتری خود را در کنترل درد بهتر و کاهش مصرف opioid نشان داده است. از معایب NA می‌توان به تاخیر در ترخیص تا بازگشت کامل عملکرد حسی و حرکتی اشاره کرد. استفاده از دوزهای پایین‌تر داروهای بی‌حسی می‌تواند این زمان را کاهش دهد.

بیهوشی عمومی (GA) بیمار را در حالت بیهوشی کامل قرار می‌دهد و برای مدیریت راه هوایی به لوله گذاری تراشه (ETT) نیاز دارد. این روش می‌تواند برای بیمارانی که NA را رد می‌کنند یا دارای اختلالات روانی مانند PTSD هستند مفید باشد، اما انجام آن تنها در اتاق‌های مجهز به دستگاه بیهوشی ممکن است و می‌تواند یک عامل محدودکننده منابع باشد. عوارض گزارش‌شده با GA عمدتاً هیپوتانسیون و برادی کاردی بوده و معمولاً خفیف هستند.

مکمل‌های درد نیز نقش مهمی ایفا می‌کنند. بلوک عصبی ناحیه‌ای (مانند بلوک پلکسوس هیپوگاستریک فوقانی) برای دردهای لگنی ناشی از سرطان می‌تواند مفید باشد. بلوک موضعی مانند بلوک پاراسرویکال (تزریق بی‌حسی موضعی در فورنیکس واژن) یا استفاده از اسپری لیدوکائین می‌تواند درد ناشی از قرارگیری اپلیکاتور را کاهش دهد. همچنین، رژیم‌های چندوجهی درد (Multimodal Analgesia) شامل تجویز خوراکی پیش از عمل استامینوفن، NSAIDها و پرگابالین می‌توانند با هدف قرار دادن مسیرهای مختلف درد، اثر سینرژیک داشته باشند.

در نتیجه، توسعه یک برنامه بیهوشی مناسب برای براکی‌تراپی HDR زنان نیازمند همکاری نزدیک بین متخصصین رادیوانکولوژی  و بیهوشی و یک فرآیند تصمیم‌گیری مشترک با بیمار است. برنامه باید بر اساس نیازهای فردی بیمار و نوع پروسیجر طراحی وشخصی‌سازی شود. اگرچه شواهد موجود عمدتاً بر پایه مطالعات کوچک و گذشته‌نگر است، اما نشان می‌دهد که رویکردهای مختلفی با پروفایل ایمنی قابل قبول در دسترس هستند. مطالعات آینده‌نگر برای ارزیابی outcomes گزارش شده توسط بیمار، کارایی کلینیکی و مقرون به صرفه بودن روش‌ها ضروری است تا بتوان کیفیت ارائه مراقبت در این حوزه حیاتی را ارتقا داد.

نویسنده: دکتر پوریا عادلی، رادیوانکولوژیست