مدیریت سرطان پروستات با درگیری گره‌های لنفاوی (pN1) پس از پروستاتکتومی: نتایج یک مطالعه چندمرکزی

مدیریت بیماران مبتلا به سرطان پروستات با درگیری گره‌های لنفاوی (pN1) پس از انجام پروستاتکتومی رادیکال، همواره از چالش‌برانگیزترین موارد در اوروانکولوژی  بوده است. مطالعه اخیر منتشر شده در Practical Radiation Oncology توسط بالاس و همکارانش، با بررسی یک کوهورت چندمرکزی شامل ۲۷۰ بیمار، بینش‌های ارزشمندی را در مورد الگوهای عود و عوامل پیش‌بینی‌کننده مهم در این جمعیت پرخطر ارائه می‌دهد.

یافته کلیدی این مطالعه که باید به عنوان اصل راهنما در تصمیم‌گیری بالینی مد نظر قرار گیرد، اهمیت حیاتی سطح PSA قبل از آغاز پرتودرمانی (RT) است. داده‌ها به وضوح نشان می‌دهند که آغاز RT در سطوح پایین‌تر PSA با outcomes به مراتب بهتری همراه است. به طور مشخص، بیمارانی که با PSA کمتر از ۰.۵ نانوگرم بر میلی‌لیتر تحت درمان قرار گرفتند، نتایج به مراتب مطلوب‌تری داشتند. نرخ بقای بدون پیشرفت بیوشیمیایی (bPFS) ۴ ساله برای گروهی با PSA کمتر از ۰.۱، بین ۰.۱ تا ۰.۵، بین ۰.۵ تا ۲ و بالای ۲ نانوگرم بر میلی‌لیتر به ترتیب ۸۳%، ۷۶%، ۶۰% و ۳۵% بود. این گرادیان قوی به ما تاکید می‌کند که در صورت امکان، نباید آغاز RT را به تعویق انداخت و مداخله در اولین فرصت ممکن و زمانی که PSA در پایین‌ترین سطح ممکن است، باید هدف باشد.

نکته عملی قابل تامل دیگر، نقش مدت زمان هورمون‌درمانی (ADT) است. این مطالعه نشان داد که استفاده از ADT بلندمدت (بیش از ۶ ماه) در مقایسه با عدم استفاده از ADT یا حتی استفاده از رژیم‌های کوتاه‌مدت (کمتر یا برابر ۶ ماه)، با کاهش خطر عود بیوشیمیایی و متاستاز دور همراه است. این یافته، اگرچه نیاز به تایید در مطالعات آینده‌نگر دارد، اما همسو با نتایج آزمایشگاه RADICALS-HD بوده و بر اهمیت درمان سیستمییک ترکیبی در این بیماران تاکید می‌کند.

الگوی عود مشاهده شده در این مطالعه نیز بسیار آموزنده بود. تنها ۱% از بیماران عود موضعی در بستر پروستات داشتند، در حالی که عود در گره‌های لنفاوی لگنی (۵%) و متاستازهای دور دست (۱۱%) الگوی غالب بود. این مشاهده این سوال کلیدی را در ذهن ایجاد می‌کند که آیا در عصر تصویربرداری پیشرفته (مانند PSMA-PET) که می‌تواند بیماری ماکروسکوپیک را با حساسیت بالا شناسایی کند، می‌توان دوز تابشی به بستر پروستات را در صورت منفی بودن تصویربرداری کاهش داد و بر درمان سیستمیک و نودال تمرکز بیشتری کرد؟ این ایده قطعاً نیاز به بررسی در مطالعات آینده دارد.

در پایان، این مطالعه به ما یادآوری می‌کند که اگرچه سرطان پروستات pN1 یک بیماری پرخطر محسوب می‌شود، اما یک رویکرد به موقع و ترکیبی شامل پرتودرمانی لگنی با شروع در PSA پایین (ترجیحاً زیر ۰.۵ نانوگرم بر میلی‌لیتر) همراه با هورمون‌درمانی بلندمدت، می‌تواند outcomes بسیار مناسبی را برای بیمارانمان به ارمغان آورد. همیشه به خاطر داشته باشیم که در این بیماران، "زمان‌بندی شروع رادیوتراپی  " و "درمان سیستمیک بر پایه هورمون درمانی بلند مدت دو کلید طلایی موفقیت هستند.

نویسنده: دکتر پوریا عادلی، متخصص رادیوانکولوژی