پایان عصر شیمی‌درمانیِ تنها در سرطان کولون مرحله III با نقص ترمیم mismatch repair

سال هاست که ، وقتی بیماری با سرطان کولون مرحله III و نقص ترمیم mismatch repair (dMMR) به ما مراجعه می کند ، پس از جراحی با قطعیت برایش شیمی‌درمانی کمکی با FOLFOX یا CAPOX شروع می‌کنیم. گرچه می‌دانیم این زیرگروه پیش‌آگهی بهتری دارد و تا حدی به شیمی‌درمانی مقاوم است، انتخاب دیگری در درمان های استاندارد نبوده. مطالعه ATOMIC که ۲۵ مارس ۲۰۲۶ در New England Journal of Medicine منتشر شد، این رویه را برای همیشه تغییر داد.

ATOMIC یک کارآزمایی فاز III بین‌المللی، تصادفی‌شده و برچسب-باز بود که به سرپرستی محققانی از ایالات متحده و اروپا انجام شد. در این مطالعه، ۷۱۲ بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم کولون مرحله III با تأیید dMMR یا ناپایداری ریزماهواره‌ای بالا (MSI-H)، پس از جراحی در یکی از دو گروه قرار گرفتند: گروه اول ۱۲ سیکل mFOLFOX6 استاندارد دریافت کرد و گروه دوم همان رژیم شیمی‌درمانی را همراه با آتزولیزومب (atezolizumab)، یک مهارکننده PD-L1، گرفت. آتزولیزومب هم‌زمان با شیمی‌درمانی شروع و پس از آن تا کامل شدن یک سال ادامه یافت. هدف اولیه، بقای عاری از بیماری (DFS) بود.

نتایج، فراتر از انتظار ظاهر شد. در پیگیری میانه حدود ۳۷ ماه، افزودن آتزولیزومب خطر عود یا مرگ را به میزان ۵۰ درصد کاهش داد (نسبت خطر ۰.۵۰ با فاصله اطمینان ۹۵ درصد: ۰.۳۸ تا ۰.۶۷). بقای عاری از بیماری در ۳ سال از ۷۶.۲ درصد در گروه شیمی‌درمانی تنها به ۸۶.۳ درصد در گروه ترکیبی افزایش یافت؛ یعنی یک جهش ۱۰ درصدیِ مطلق که در کارآزمایی‌های کمکی کم‌نظیر است. این منفعت در تمام زیرگروه‌ها از جمله سن، جنس، stage فرعی (IIIA، IIIB، IIIC) و وضعیت عملکردی دیده شد. نکته جالب‌توجه آنکه حتی بیمارانی که تومورشان از نوع poorly differentiated یا با تهاجم لنفاوی-عروقی بود نیز به همان اندازه پاسخ دادند.

از نظر ایمنی، افزودن ایمونوتراپی عوارض غیرقابل کنترلی ایجاد نکرد. اگرچه عوارض مرتبط با ایمنی مانند هیپوتیروئیدی، راش و هپاتیت درجه ۱-۲ در گروه آتزولیزومب بیشتر بود، اما میزان عوارض درجه ۳-۴ بین دو گروه تفاوت چشمگیری نداشت. نکته مهم برای ما در کلینیک، عدم افزایش مرگ‌ومیر ناشی از درمان و امکان حفظ دوز مناسب شیمی‌درمانی بود.

تأثیر این مطالعه به حدی سریع و قاطع بود که تا پیش از انتشار رسمی مقاله، کمیته‌های تدوینگر NCCN در نسخه ۲۰۲۶ دستورالعمل سرطان کولون، آتزولیزومب همراه با FOLFOX را به عنوان رژیم ارجح کمکی برای تمام بیماران dMMR مرحله III معرفی کردند. اکنون دیگر شیمی‌درمانی به‌تنهایی در این جمعیت، انتخاب اول نیست.

برای ما پزشکان ایرانی، این داده‌ها شاید در نگاه اول به دلیل هزینه بالای آتزولیزومب دور از دسترس به نظر برسد، اما از چند جهت امیدبخش است: نخست، اثبات این مفهوم که «ایمونوتراپی در مراحل اولیه سرطان کولون dMMR نجات‌بخش است»، راه را برای مطالعات با داروهای در دسترس‌تر داخلی یا بایوسیمیلارها باز می‌کند. دوم، تقویت ضرورت انجام آزمایش روتین MMR در بیماران مرحله III کولون را گوشزد می‌کند؛ آزمونی که خوشبختانه در بسیاری از مراکز ما قابل انجام است و حالا اهمیتش دوچندان شده است. سوم، افق روشنی برای پژوهش‌های آکادمیک کشورمان ترسیم می‌کند تا با تکیه بر همین منطق علمی، رژیم‌های مقرون‌به‌صرفه‌تری را طراحی و آزمایش کنیم.

، ATOMIC را باید  نقطه عطفی در درمان کمکی سرطان کولون dMMR دانست . این مطالعه به ما یادآوری کرد که زیست‌شناسی تومور نه‌تنها در مرحله متاستاتیک، بلکه در درمان ادجوانت هم باید تعیین‌کننده درمان باشد. حالا دیگر می‌توانیم به بیماران dMMR بگوییم: شانس درمان قطعی شما نه فقط با شیمی‌درمانی، بلکه با یک رژیم هوشمندانه‌تر و هدفمندتر، به طرز معناداری بیشتر شده است.

دکتر پوریا عادلی، متخصص رادیوانکولوژی