کاهش حجم رادیوتراپی در سرطان نازوفارنکس؛ آیا در N3 یک‌طرفه می‌توان گردن مقابل را محدودتر درمان کرد؟

سرطان نازوفارنکس از جمله تومورهایی است که الگوی انتشار لنفاوی مشخص و در عین حال پیچیده‌ای دارد. در بیماران دارای درگیری شدید غدد لنفاوی یک‌طرفه، به‌ویژه N3، یکی از دغدغه‌های مهم این است که آیا گردن مقابل، در صورت نبود شواهد درگیری، الزاماً باید به‌طور کامل تحت رادیوتراپی الکتیو قرار گیرد یا می‌توان با رویکردی دقیق‌تر، حجم درمان را کاهش داد. مطالعه تصادفی‌شده‌ای که در بیماران مبتلا به N3 یک‌طرفه انجام شده، تلاش کرد به همین سؤال پاسخ دهد.

در این کارآزمایی چندمرکزی، بیماران مبتلا به سرطان نازوفارنکس N3 یک‌طرفه که در گردن مقابل از نظر بالینی و تصویربرداری درگیری نداشتند، به‌صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه استاندارد، کل گردن مقابل به‌صورت الکتیو درمان شد؛ در حالی که در گروه de-escalation، تنها قسمت فوقانی گردن مقابل در میدان الکتیو قرار گرفت و قسمت تحتانی گردن که فاقد شواهد بیماری بود از درمان کنار گذاشته شد. هدف این بود که مشخص شود آیا می‌توان با حفظ کنترل سرطان، حجم رادیوتراپی را کاهش داد.

نتایج مطالعه بسیار امیدوارکننده بود. درمان upper-neck در گردن مقابل از نظر کنترل ناحیه‌ای، در مقایسه با whole-neck، non-inferior بود و میزان شکست در گردن مقابل بسیار پایین باقی ماند. به عبارت دیگر، حتی در بیماری با بار بالای غدد لنفاوی در یک طرف گردن، در بیمارانی که گردن مقابل واقعاً بدون درگیری بود، حذف قسمت تحتانی گردن مقابل ظاهراً باعث افزایش قابل توجه عود نشد.

اما اهمیت واقعی مطالعه در پیام آن برای طراحی میدان‌های رادیوتراپی است. اگر خطر انتشار میکروسکوپیک در یک ناحیه بسیار پایین باشد، الزاماً دلیلی وجود ندارد که آن ناحیه را صرفاً به دلیل قرار گرفتن در مسیر احتمالی انتشار لنفاوی، با دوز کامل الکتیو درمان کنیم. این رویکرد می‌تواند حجم بافت سالم در معرض تابش را کاهش دهد و به‌ویژه برای ارگان‌هایی مانند غده تیروئید، مری و ساختارهای مرتبط با بلع اهمیت داشته باشد.

البته N3 بودن بیماری نکته مهمی است و نباید تصور کرد که این مطالعه به معنای «کاهش درمان در همه بیماران N3» است. انتخاب بیماران بر اساس یک‌طرفه بودن درگیری و فقدان شواهد بیماری در گردن مقابل انجام شده بود. بنابراین اگر گردن مقابل دارای غدد مشکوک، درگیری تصویربرداری یا سایر عوامل خطر باشد، نمی‌توان همان رویکرد را به‌سادگی اعمال کرد.

از دیدگاه رادیوانکولوژی، جذابیت این مطالعه در این است که حتی با افزایش بار بیماری در یک سمت، می‌توان در سمت مقابل همچنان بر اساس risk-adapted elective irradiation تصمیم گرفت. یعنی شدت بیماری در یک سمت نباید لزوماً باعث شود تمام گردن مقابل را نیز با همان منطق درمان کنیم.

در کنار مطالعات دیگری مانند upper-neck irradiation در بیماران N0–N1 و UPGRADE-RT، این یافته‌ها یک مسیر مشترک را نشان می‌دهند: رادیوتراپی آینده باید تا حد امکان بر اساس خطر واقعی بیماری طراحی شود، نه صرفاً بر اساس مرزهای آناتومیک سنتی. هرچه توانایی ما در staging و تصویربرداری دقیق‌تر شود، امکان محدود کردن حجم‌های کم‌خطر نیز بیشتر خواهد شد.

پیام نهایی این مطالعه را می‌توان چنین خلاصه کرد: حتی در بیماری پیشرفته‌ای مانند N3 یک‌طرفه، اگر گردن مقابل واقعاً بدون درگیری باشد، ممکن است بتوان درمان الکتیو آن را محدود کرد و در عین حال کنترل بیماری را حفظ نمود. این همان مفهوم مهمی است که de-escalation مدرن رادیوتراپی بر پایه آن شکل گرفته است: درمان کمتر، اما فقط در جایی که شواهد اجازه می‌دهد.

دکتر پوریا عادلی
متخصص رادیوانکولوژی