کاهش دوز رادیوتراپی در سرطان‌های سر و گردن؛ آیا ۴۰ گری برای نواحی الکتیو کافی است؟

یکی از ایده‌های مهم در رادیوتراپی مدرن سرطان‌های سر و گردن این است که تمام بافت‌های در معرض خطر، الزاماً به یک میزان دوز نیاز ندارند. تومور اولیه و غدد لنفاوی درگیر بیماری ماکروسکوپیک هستند و به دوز بالاتری احتیاج دارند، اما نواحی لنفاوی الکتیو که تنها احتمال وجود بیماری میکروسکوپیک در آنها مطرح است، ممکن است با دوز کمتری نیز کنترل شوند. مطالعه تصادفی‌شده چندمرکزی Deschuymer و همکاران یکی از مطالعات مهمی بود که این فرضیه را به‌صورت بالینی مورد بررسی قرار داد.

در این مطالعه ۲۰۰ بیمار مبتلا به سرطان‌های سر و گردن که تحت رادیوتراپی یا کمورادیوتراپی قطعی قرار می‌گرفتند، به‌صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در هر دو گروه، تومور اولیه و غدد لنفاوی درگیر تا معادل حدود ۷۰ گری درمان شدند؛ اما در نواحی الکتیو گردن، دوز استاندارد ۵۰ گری با دوز کاهش‌یافته ۴۰ گری مقایسه شد. بنابراین، نکته کلیدی مطالعه این بود که کاهش دوز فقط در قسمت‌هایی انجام شد که بیماری آشکار نداشتند و دوز تومور اصلی و نواحی درگیر تغییر نکرد.

نتایج پیگیری پنج‌ساله از نظر کنترل سرطان بسیار جالب بود. میزان عود ناحیه‌ای در پنج سال ۱۴ درصد در گروه ۴۰ گری و ۷.۵ درصد در گروه ۵۰ گری بود و این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود. مهم‌تر اینکه از میان عودهای ناحیه‌ای در گروه دوز پایین، تنها دو مورد در محدوده PTV الکتیوِ دریافت‌کننده ۴۰ گری اتفاق افتاد؛ دقیقاً همان تعداد عودی که در PTV الکتیو گروه ۵۰ گری نیز مشاهده شد. بقای کلی پنج‌ساله نیز به‌ترتیب ۵۶.۵ و ۴۹.۶ درصد بود و تفاوت معنی‌داری میان دو گروه دیده نشد.

این یافته از یک منظر بسیار مهم است: بیشتر عودهای ناحیه‌ای در بازوی ۴۰ گری نه در نواحی الکتیوی که دوز آنها کاهش یافته بود، بلکه در حجم‌های پرخطر و با دوز بالاتر یا خارج از حجم درمانی اتفاق افتادند. این موضوع نشان می‌دهد که الزاماً افزایش دوز به تمام گردن نمی‌تواند تمام عودهای ناحیه‌ای را پیشگیری کند و باید میان حجم دارای بیماری ماکروسکوپیک و حجم صرفاً در معرض خطر تمایز قائل شد.

از سوی دیگر، هدف اولیه این کارآزمایی تنها کنترل سرطان نبود؛ محققان امیدوار بودند کاهش دوز الکتیو گردن باعث کاهش اختلال بلع و بهبود کیفیت زندگی شود. تحلیل کیفیت زندگی نیز نشان داد که در طول درمان، برخی شاخص‌های عملکردی و کیفیت زندگی در گروه ۴۰ گری بهتر بود، هرچند کاهش دوز تنها در ناحیه الکتیو نتوانست به یک بهبود بزرگ و پایدار در کیفیت زندگی منجر شود.

البته باید در تفسیر این نتایج محتاط بود. مطالعه نسبتاً کوچک بود و خود نویسندگان تأکید کردند که از نظر آماری برای اثبات قطعی non-inferiority قدرت کافی نداشت. بنابراین نمی‌توان گفت این مطالعه به‌تنهایی ثابت کرده است که ۴۰ گری همیشه معادل ۵۰ گری است. با این حال، اینکه تنها دو عود در PTV الکتیو هر دو گروه مشاهده شد، یک سیگنال مهم از ایمنی این رویکرد ایجاد کرد و زمینه را برای مطالعات بعدی فراهم ساخت.

اهمیت تاریخی این مطالعه در همین نقطه است. سال‌ها دوز حدود ۵۰ تا ۵۶ گری برای نواحی لنفاوی الکتیو به‌عنوان یک استاندارد نسبتاً ثابت مورد استفاده قرار می‌گرفت؛ اما این مطالعه نشان داد که می‌توان با حفظ دوز بالا برای بیماری ماکروسکوپیک، دوز مناطق کم‌خطرتر را کاهش داد و بدون مشاهده افزایش واضح عود در همان حجم‌های الکتیو، مسیر جدیدی را برای de-escalation باز کرد. مطالعات بعدی مانند UPGRADE-RT نیز همین مفهوم را در جمعیت‌ها و طراحی‌های جدیدتر دنبال کردند.

پیام این مطالعه برای رادیوانکولوژی بسیار ساده اما عمیق است: هر بافتی که در میدان رادیوتراپی قرار می‌گیرد، الزاماً به یک دوز یکسان نیاز ندارد. اگر بتوانیم خطر واقعی بیماری میکروسکوپیک را بهتر تخمین بزنیم، می‌توان دوز را متناسب با خطر تنظیم کرد و شاید بخشی از سمیت درمان را بدون به خطر انداختن کنترل سرطان کاهش داد.

دکتر پوریا عادلی
متخصص رادیوانکولوژی