تحول در درمان سرطان مثانه مهاجم به عضله؛ شواهد جدید چه می‌گویند؟

درمان سرطان مثانه مهاجم به عضله (MIBC) در سال‌های اخیر وارد مرحله‌ای از تحول جدی شده است؛ جایی که شیمی‌درمانی کلاسیک با ترکیب جم‌سیتابین و سیس‌پلاتین (GC) که سال‌ها ستون اصلی درمان نئوادجوانت بود، دیگر تنها گزینه قابل اتکا محسوب نمی‌شود. در همین راستا، مقاله‌ای که طی چند روزه گذشته  در JCO Oncology Advances منتشر شده، با انجام یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز از سه کارآزمایی تصادفی‌شده فاز III یعنی VESPER، NIAGARA و KEYNOTE-B15/EV-304، تلاش کرده است جایگاه استراتژی‌های جدیدتر را در مقایسه با GC روشن‌تر کند.

نتایج این مطالعه قابل توجه است: هر سه رویکرد جدید شامل شیمی‌درمانی فشرده ddMVAC، ترکیب GC با دوروالوماب و ترکیب انfortumab vedotin با pembrolizumab، در مقایسه با GC بهبود معنی‌داری در پیامدهای مهم درمانی نشان دادند.

در تحلیل تجمیعی، خطر وقوع رویدادهای مرتبط با بیماری حدود ۳۶ درصد و خطر مرگ حدود ۲۹ درصد کاهش یافت؛ موضوعی که نشان می‌دهد تغییر در درمان سیستمیک پیش از جراحی صرفاً به افزایش پاسخ تومور محدود نمی‌شود و می‌تواند به بهبود پیامدهای بلندمدت نیز منجر شود. 

در میان این رژیم‌ها، ترکیب enfortumab vedotin و pembrolizumab بیشترین اثر را در این متاآنالیز نشان داد؛ به‌گونه‌ای که برای بقای بدون رویداد HR برابر 0.53 و برای بقای کلی HR برابر 0.65 در مقایسه با GC گزارش شد و میزان پاسخ کامل پاتولوژیک نیز به شکل قابل توجهی افزایش یافت. با این حال، یک نکته مهم را نباید فراموش کرد: این مطالعه یک متاآنالیز غیرمستقیم از کارآزمایی‌های مختلف است و این رژیم‌ها مستقیماً در یک کارآزمایی واحد با یکدیگر مقایسه نشده‌اند. بنابراین نمی‌توان بر اساس این داده‌ها با قطعیت گفت که enfortumab vedotin و pembrolizumab «بهترین» درمان در مقایسه با سایر رژیم‌هاست؛ بلکه می‌توان گفت در مقایسه غیرمستقیم، قوی‌ترین سیگنال اثربخشی را نشان داده است. 

اهمیت این یافته‌ها برای ما فقط در انتخاب یک رژیم دارویی خلاصه نمی‌شود. افزایش قابل توجه پاسخ کامل پاتولوژیک با رژیم‌های جدید، این سؤال مهم را نیز مطرح می‌کند که آیا در آینده می‌توان در گروهی بسیار منتخب از بیماران، درمان‌های سیستمیک مؤثرتر را به‌گونه‌ای به کار گرفت که امکان حفظ مثانه بدون به خطر انداختن کنترل سرطان فراهم شود.

البته این ایده هنوز نیازمند شواهد prospective و انتخاب دقیق بیماران است و نباید نتایج فعلی را به معنای آماده بودن یک راهبرد عمومی برای کنار گذاشتن سیستکتومی دانست. از سوی دیگر، ورود ایمونوتراپی و ADCها به درمان پری‌اپراتیو سرطان مثانه نشان می‌دهد که مرز میان درمان موضعی و سیستمیک بیش از گذشته در حال تغییر است.

پیام اصلی این مقاله شاید ساده اما مهم باشد: درمان سرطان مثانه مهاجم به عضله دیگر در نقطه‌ای نیست که صرفاً درباره انتخاب میان چند رژیم شیمی‌درمانی قدیمی صحبت کنیم. شواهد جدید نشان می‌دهند که شدت‌بخشی به شیمی‌درمانی و به‌ویژه افزودن ایمونوتراپی و درمان‌های هدفمند مانند ADCها می‌تواند نتایج بیماران را بهبود بخشد. با این حال، سرعت تحول نباید ما را از یک اصل مهم دور کند: انتخاب درمان باید همچنان بر پایه شواهد مستقیم، ویژگی‌های بیمار، بیولوژی تومور، قابلیت تحمل درمان و تصمیم‌گیری چندتخصصی انجام شود. آینده درمان MIBC احتمالاً نه در یک «رژیم برتر برای همه»، بلکه در شخصی‌سازی درمان و شناسایی بیمارانی خواهد بود که بیشترین سود را از هر یک از این استراتژی‌ها می‌برند.

دکتر پوریا عادلی
متخصص رادیوانکولوژی