کاهش دوز رادیوتراپی در سرطان اوروفارنکس HPV مثبت؛ مطالعه MC1675 چه می‌گوید؟

درمان سرطان اوروفارنکس مرتبط با HPV یکی از موفق‌ترین نمونه‌های درمان سرطان در سال‌های اخیر است؛ بیماری‌ای که در بسیاری از بیماران، به‌ویژه در مقایسه با انواع HPV-negative، پیش‌آگهی بسیار مطلوبی دارد. اما همین موفقیت یک چالش مهم ایجاد کرده است: بیمارانی که شانس بالایی برای درمان قطعی دارند، ممکن است سال‌ها با عوارضی مانند اختلال بلع، خشکی دهان و سایر عوارض دیررس رادیوتراپی زندگی کنند. از همین‌جا ایده de-escalation شکل گرفت؛ یعنی آیا می‌توان در بیماران منتخب، بدون قربانی کردن کنترل سرطان، شدت درمان را کاهش داد؟

مطالعه فاز III و تصادفی‌شده MC1675 یکی از مهم‌ترین مطالعات در این زمینه است. در این مطالعه ۲۲۸ بیمار مبتلا به سرطان اوروفارنکس HPV-associated پس از جراحی با حاشیه منفی وارد مطالعه شدند و به‌صورت تصادفی به دو گروه درمان استاندارد و de-escalated تقسیم شدند. در بازوی de-escalation، رادیوتراپی به ۳۰ گری در دو هفته و در بیماران دارای extranodal extension به ۳۶ گری کاهش یافت و همراه آن docetaxel هفتگی تجویز شد؛ در مقابل، بازوی استاندارد ۶۰ گری طی شش هفته را با یا بدون cisplatin دریافت کرد. 

نتیجه‌ای که بیش از همه جلب توجه کرد، کاهش قابل توجه سمیت مزمن بود. در دو سال، میزان سمیت مزمن درجه ۳ یا بالاتر در بازوی de-escalated تنها ۳ درصد در مقابل ۱۱ درصد در گروه استاندارد بود. همچنین نیاز به PEG tube نیز از ۸ درصد به ۲ درصد کاهش یافت. تحلیل‌های مربوط به کیفیت زندگی نیز در حوزه‌هایی مانند بلع، درد و خشکی دهان به نفع درمان de-escalated بود. بنابراین مطالعه به‌وضوح نشان داد که کاهش شدید دوز رادیوتراپی می‌تواند بار قابل توجهی از عوارض درمان را کاهش دهد.

اما قسمت بسیار مهم‌تر مطالعه شاید همین‌جا آغاز شود. MC1675 نشان داد که de-escalation را نمی‌توان یک نسخه واحد برای تمام بیماران HPV-positive دانست. در بیماران با pN2 و به‌خصوص در حضور extranodal extension، نتایج از نظر کنترل بیماری نگران‌کننده‌تر بود و کاهش PFS در این گروه‌ها مشاهده شد؛ بخشی از این تفاوت به افزایش متاستازهای دوردست مربوط بود. بنابراین، کاهش شدید دوز ممکن است برای برخی بیماران با خطر متوسط مناسب باشد، اما نمی‌توان آن را بدون توجه به بار بیماری و عوامل پاتولوژیک به بیماران پرخطر تعمیم داد. 

این نکته از نظر رادیوانکولوژی اهمیت فوق‌العاده‌ای دارد. De-escalation زمانی ارزشمند است که «بیمار درست» را انتخاب کنیم. هدف این نیست که صرفاً ۶۰ گری را به ۳۰ گری تبدیل کنیم؛ هدف این است که مشخص کنیم کدام بیمار به ۶۰ گری نیاز دارد، کدام بیمار احتمالاً با دوز کمتر نیز کنترل بسیار خوبی خواهد داشت و در کدام بیمار کاهش درمان می‌تواند خطرناک باشد. به عبارت دیگر، de-escalation خود یک درمان شخصی‌سازی‌شده است، نه صرفاً درمان کمتر.

از سوی دیگر، این مطالعه نشان می‌دهد که موفقیت در درمان سرطان تنها با افزایش بقای بیمار سنجیده نمی‌شود. وقتی یک بیمار جوان مبتلا به سرطان HPV-positive با احتمال بالای cure درمان می‌شود، کیفیت سال‌های بعد از درمان اهمیت بسیار زیادی پیدا می‌کند. کاهش dysphagia، xerostomia و وابستگی به PEG می‌تواند تفاوت بزرگی در زندگی روزمره یک بیمار ایجاد کند. بنابراین کاهش سمیت بدون از دست دادن کنترل سرطان، یکی از اهداف اصلی نسل جدید رادیوتراپی است.

البته یک نکته مهم در تفسیر MC1675 این است که نتایج آن به معنای حذف یا کاهش روتین رادیوتراپی در تمام بیماران HPV-positive نیست. بیماران مطالعه بسیار انتخاب‌شده بودند و حتی در همین جمعیت نیز برخی زیرگروه‌های پرخطر از de-escalation شدید سود نمی‌بردند. بنابراین، مرحله بیماری، تعداد غدد لنفاوی درگیر، ENE، ویژگی‌های پاتولوژیک و سایر عوامل خطر باید در تصمیم‌گیری لحاظ شوند. نتایج مطالعات بعدی و داده‌های حاصل از کاربرد این رویکرد در clinical practice نیز برای تعیین دقیق‌تر گروه مناسب اهمیت دارند. (PMC)

شاید مهم‌ترین پیام MC1675 این باشد که آینده رادیوتراپی در سرطان‌های HPV-positive الزاماً در «درمان کمتر برای همه» نیست؛ بلکه در «درمان کمتر برای بیمار مناسب» است. این مطالعه نشان می‌دهد که می‌توان با کاهش قابل توجه بار درمان، کیفیت زندگی را بهبود بخشید، اما هم‌زمان هشدار می‌دهد که بیولوژی و میزان خطر بیماری همچنان باید در مرکز تصمیم‌گیری باقی بماند.

در نهایت، هنر رادیوانکولوژی مدرن فقط در توانایی رساندن دوز بالا به تومور نیست؛ بلکه در تشخیص این موضوع است که چه زمانی می‌توان با اطمینان کمتر درمان کرد، بدون آنکه بیمار را از شانس درمان قطعی محروم کنیم.

دکتر پوریا عادلی متخصص رادیوانکولوژی