حذف رادیوتراپی در سرطان پستان؛ نتایج ۵ ساله مطالعه IDEA چه می‌گویند؟

یکی از پرسش‌های مهم سال‌های اخیر در درمان سرطان پستان این است که آیا می‌توان در گروهی از بیماران با خطر بسیار پایین عود، پس از جراحی حفظ پستان، از رادیوتراپی صرف‌نظر کرد؛ بدون آنکه این تصمیم به افزایش قابل توجه خطر عود یا کاهش بقا منجر شود. مطالعه IDEA در همین راستا طراحی شد و یک گام مهم دیگر در جهت شخصی‌سازی درمان برداشت: به‌جای تکیه صرف بر سن و مشخصات بالینی، از اطلاعات ژنومیک تومور نیز برای شناسایی بیماران کم‌خطر استفاده شد.

در این مطالعه، ۲۰۰ زن یائسه ۵۰ تا ۶۹ ساله وارد مطالعه شدند؛ بیمارانی که تومور مهاجم تک‌کانونی T1N0 داشتند، حاشیه جراحی آنها حداقل ۲ میلی‌متر بود، تومور ER و PR مثبت و HER2 منفی بود و امتیاز Recurrence Score در آزمایش ۲۱ ژنی Oncotype DX حداکثر ۱۸ داشت. همه بیماران پس از جراحی حفظ پستان، رادیوتراپی دریافت نکردند و قرار بود حداقل پنج سال درمان هورمونی دریافت کنند. بنابراین، نکته مهم این است که IDEA بررسی «حذف رادیوتراپی در همه بیماران» نبود، بلکه تلاش می‌کرد یک زیرگروه بسیار منتخب با خطر بیولوژیک پایین را شناسایی کند.

نتایج پنج‌ساله بسیار امیدوارکننده بود. در ۱۸۶ بیماری که حداقل ۵۶ ماه پیگیری داشتند، بقای کلی و بقای اختصاصی سرطان پستان هر دو ۱۰۰ درصد بود و احتمال آزاد ماندن از هرگونه عود در پنج سال به ۹۹ درصد رسید. بروز وقایع در همان پستان نیز در کل دوره پیگیری پایین بود؛ به‌طوری که در گروه سنی ۵۰ تا ۵۹ سال ۳.۳ درصد و در گروه ۶۰ تا ۶۹ سال ۳.۶ درصد گزارش شد. 

اما شاید مهم‌ترین پیام IDEA نه این باشد که «رادیوتراپی دیگر لازم نیست»، بلکه این است که زیست‌شناسی تومور می‌تواند در تصمیم‌گیری برای حذف درمان موضعی نقش تعیین‌کننده‌ای داشته باشد. ترکیب ویژگی‌های بالینی و پاتولوژیک با یک تست ژنومیک توانست گروهی از زنان حتی زیر ۶۰ سال را شناسایی کند که خطر عود بسیار پایینی داشتند. این موضوع می‌تواند مسیر آینده درمان سرطان پستان را از درمان یکسان برای گروه‌های وسیع، به سمت انتخاب دقیق‌تر بیماران بر اساس ریسک واقعی بیماری تغییر دهد. 

با این حال، باید در تفسیر نتایج محتاط بود. IDEA یک مطالعه تک‌گروهی بود و در آن گروهی از بیماران بدون رادیوتراپی با یک گروه کنترل تصادفی‌شده که رادیوتراپی دریافت کرده باشد مقایسه نشدند. همچنین تعداد بیماران محدود بود و پیگیری طولانی‌تر برای ارزیابی خطر عود موضعی در سال‌های بعد اهمیت ویژه‌ای دارد؛ به‌خصوص در زنان جوان‌تر که احتمالاً سال‌های بیشتری در معرض خطر عود قرار دارند. به همین دلیل، خود نویسندگان نیز تأکید کرده‌اند که نتایج طولانی‌مدت و داده‌های کارآزمایی‌های بزرگ‌تر برای گسترش این رویکرد ضروری است.

از دیدگاه رادیوانکولوژی، IDEA را باید بخشی از یک تغییر پارادایم دانست: هدف آینده صرفاً کاهش شدت درمان نیست، بلکه کاهش درمان در بیمار درست است. اگر بتوانیم با ترکیب سن، مرحله بیماری، ویژگی‌های پاتولوژیک، گیرنده‌های هورمونی و اطلاعات ژنومیک با اطمینان بیشتری خطر عود را پیش‌بینی کنیم، ممکن است برای برخی بیماران، حذف رادیوتراپی پس از جراحی حفظ پستان به یک گزینه منطقی تبدیل شود. البته در شرایط فعلی، نتایج IDEA بیشتر یک پیام امیدوارکننده برای انتخاب دقیق بیماران است تا مجوزی برای حذف رادیوتراپی در تمام بیماران مشابه.

به نظر می‌رسد آینده درمان سرطان پستان بیش از آنکه به سمت «درمان بیشتر برای همه» یا «درمان کمتر برای همه» حرکت کند، به سمت درمان مناسب برای بیمار مناسب پیش خواهد رفت؛ و IDEA نمونه قابل توجهی از این مسیر است.

دکتر پوریا عادلی
متخصص رادیوانکولوژی